Prénom

Date de naissance    Sexe M   F

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Etudes musicales

Inscription pour:   Stage de M. Luc Vander Borght  

Inscription pour:   Stage de M. Mikhaìl Pazì
programme:   Musique d’ensemble     Cours individuels      Programme mixte

Je déclare avoir versé un acompte de 50 € (non remboursable) par virement bancaire sur le compte n° 2383.36, IBAN IT 59 D 01030 02852 000000238336, a l'ordre de l'ass. Musicae.

Autorisation parentale pour les mineurs

Je soussigné(e) (nom et prénom du parent)

autorise mon fils / ma fille (nom et prénom)

Né(e) le

à participer au stage de MM. Vander Borght et Pazì.

J’autorise les responsables du stage à prendre, en cas de nécessité, toutes les mesures nécessaires pour la tutelle de l’état de santé de mon (ma) fils (fille) (y compris hospitalisation et/ou intervention chirurgicale).

Durant le stage je serai joignable à l’adresse:

Tél

Acceptation des conditions générales d'inscription (obligatoire)
Je déclare d’avoir lit et accepté les conditions générales d’inscription